고혈압 순응도가 1년 이내에 50% 미만으로 떨어짐

출처: 미국 심장 협회

‍

초록

고혈압의 전 세계적 유행은 거의 통제되지 않고 있으며 고혈압은 여전히 전 세계 비전염성 질환 사망의 주요 원인으로 남아 있습니다. 약물 치료를 시작하지 않거나, 처방된 만큼 자주 약을 복용하지 않거나, 장기간 치료를 지속하지 않는 등의 약물 치료 순응도는 고혈압 환자의 혈압 조절 실패에 기여하는 잘 알려진 요인입니다. 인구통계학적 요인, 사회경제적 요인, 수반되는 의료 행동 질환, 치료 관련 요인, 의료팀 및 시스템 관련 요인, 환자 요인 등 여러 범주의 요인이 복약 순응도 저하와 관련이 있습니다. 복약 불이행에 기여하는 요인의 범주를 이해하는 것은 복약 불이행을 관리하는 데 유용합니다. 주요 심혈관계 부작용 위험이 높은 환자의 경우 전자 및 생화학적 모니터링은 비순응을 감지하고 순응도를 개선하는 데 유용합니다. 이러한 보다 정확한 복약 순응도 측정의 가용성과 경제성을 높이는 것은 근거 기반 약물의 입증된 이점을 더 많이 실현할 수 있는 미래의 기회를 의미합니다. 새로운 항고혈압제가 없는 상황에서 의료진은 현재 보유하고 있는 약물을 더 잘 사용하는 방법에 관심을 집중하는 것이 중요합니다. 최근 가이드라인에서 고혈압 관리의 주요 이슈로 약물 순응도를 중요하게 다루어야 한다고 강조하는 이유도 바로 이 때문입니다.

‍

혈압(수축기 140 이상 또는 이완기 90 이상 또는 항고혈압 치료로 정의되는 고혈압의 전 세계 부담은 2000년에 9억 1,800만 명의 성인에서 2025년에 15억 6,000만 명으로 증가할 것으로 예상됩니다.1 고혈압 부담의 예상 증가는 고혈압 유병률이 26.4%에서 29.2%로 증가하고 전 세계 인구가 증가할 것으로 예상되는 것을 반영한 것입니다. 2010년에는 전 세계 고혈압 유병률이 31.1%로 추정되어 13억 9천만 명이 영향을 받았기 때문에 이러한 예측은 보수적인 것으로 보입니다.2 전 세계적으로 고혈압 유병률이 크게 증가한 것은 주로 중저소득 국가에서 고혈압 유병률이 급격히 증가했기 때문으로 설명됩니다. 2010년에 고소득 국가에서는 3억 4,900만 명의 고혈압 성인이, 저소득 국가에서는 10억 4,000만 명의 고혈압 성인이 거주했습니다. 고혈압 유병률은 고소득 국가가 저소득 국가보다 낮았지만, 고혈압에 대한 인식, 치료 및 조절은 후자에서 훨씬 낮았습니다(표 1). 치료를 받은 고혈압 성인 중 고소득 국가에서는 약 절반이 조절되고 있는 반면, 저소득 국가에서는 4분의 1이 조절되고 있었습니다.

‍

임상적으로 유효한 혈압 수치를 가정할 때, 치료 중인 환자의 고혈압 조절에는 두 가지 주요 요인, 즉 처방된 혈압 약물의 적절한 수와 용량을 처방하는 것과 치료 순응도가 기여합니다. 이 리뷰에서는 혈압 조절의 중요한 변수인 환자 순응도에 초점을 맞춥니다. "약은 복용하지 않는 환자에게는 효과가 없다"와 같이 시대를 초월한 진리를 담은 통찰력 있는 문구가 포함되어 있습니다.3"현재 달성 가능한 수준의 복약 순응도로는 약물의 모든 혜택을 누릴 수 없다."4

고혈압 약물 요법 시작 후 1년 후 약물 요법 순응도는 일반적으로 50% 미만으로 보고됩니다.5,6 치료받은 환자 중 혈압이 조절되는 비율은 역사적으로 20%에서 50%까지 다양합니다(표 1),2,7 는 처방된 약물 요법의 효과와 치료 순응도를 모두 반영합니다. 치료받은 환자의 비율을 치료 순응도의 대용물로 사용하는 최근의 데이터는 적어도 일부 국가에서는 치료 순응도가 개선되고 있음을 시사합니다. 예를 들어, 미국에서는 2007~2008년 이후 치료 환자의 ≈70%가 140/90 미만으로 조절되었습니다,8 독일에서는 2008년에서 2011년 사이에 달성한 수준입니다.9 캐나다에서는 2013년에 치료받은 환자의 85%라는 놀라운 수치가 달성되었습니다.10

캐나다의 고혈압 조절은 일반적으로 약물이나 알코올 남용 또는 치매와 같은 동반 질환이 있는 환자를 배제하는 많은 임상 시험과 경쟁하며, 이는 순응도와 조절에 부정적인 영향을 미치는 요인입니다.11 임상시험에서는 치료 프로토콜이 엄격하고 임상 방문이 비교적 빈번하며 의사와 환자가 프로토콜 목표를 달성하기 위해 동기를 부여받습니다. 따라서 복약 순응도를 평가하기 위해 알약 수를 사용한 192개의 연구를 검토한 결과, 약물 순응도는 93%인 것으로 나타났습니다.12 그러나 최근의 데이터에 따르면 임상시험에서도 복약 순응도 미준수가 참가자의 상당 비율에 영향을 미칠 수 있습니다.13 일관된 복약 순응도는 지속적인 혈압 조절의 핵심이며, 이는 결국 임상 결과에 영향을 미칩니다. 예를 들어, INVEST(국제 베라파밀 SR-트란돌라프릴 임상시험)에서는 고혈압이 아닌 환자의 임상 방문 횟수가 많을수록 임상 결과 발생률이 낮아지는 것으로 나타났습니다.14

미국의 경우, 시간이 지남에 따라 고혈압 조절이 크게 개선된 것은 환자당 처방되는 항고혈압제의 수가 늘어난 것과 일치합니다.15 시간이 지남에 따라 미국에서 2기 질환(수축기 혈압 ≥160 또는 이완기 혈압 ≥100)을 가진 조절되지 않는 고혈압 환자의 비율은 감소했습니다,16 이는 목표 혈압에 도달하지 못한 일부 환자에서 순응도가 개선되었음을 시사하지만, 더 나은 혈압 측정 방법의 영향을 배제할 수는 없습니다. 인용된 관찰 결과는 시간이 지남에 따라 순응도가 개선되고 있으며 순응도에 대한 이전 연구는 현재 유효성이 떨어질 수 있음을 시사합니다. 그러나 혈압 조절률이 가장 높은 국가에서도 상당수의 성인이 여전히 혈압을 조절하지 못하고 있습니다. 더 큰 문제는 목표 혈압 수준으로 치료받는 성인의 비율이 상대적으로 낮은 저소득 국가에서는 고혈압이 조절되지 않는 성인의 수가 많다는 점입니다(표 1).2 실제로 치료를 받은 고혈압 환자의 목표 혈압에 도달하지 못한 생존율은 치료를 받지 않은 고혈압 환자의 생존율과 유사하며, 이는 많은 노력을 기울여도 별다른 이득이 없음을 시사합니다.17

조절되지 않는 고혈압의 주요 원인인 최적 이하 약물 순응도의 영향에 대해서는 추후에 더 자세히 다룰 예정입니다. 간단히 전 세계적으로 보면 2015년에 5,640만 명이 사망했습니다. 전 세계 사망자의 약 70%가 고혈압을 포함한 비전염성 질환으로 인한 사망이었으며, 이 중 75%가 저소득 국가에서 발생했습니다(비전염성 질환 사망률 및 이환율). 글로벌 건강 관측소 데이터: http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/en/ (2018년 8월 16일 액세스). 심혈관 질환은 비전염성 질환으로 인한 사망의 45%를 차지했으며, 조절되지 않는 고혈압이 주요 위험 요인으로 작용했습니다.

성인 고혈압 환자에 초점을 맞춘 본 리뷰에서는 (1) 최적 이하 순응도와 지속성을 정의하고, (2) 치료 저항성 고혈압 환자를 포함하여 치료 중인 고혈압 환자에서 최적 이하 순응도를 감지하는 방법과 그 유병률을 조사하며, (3) 기여 및 관련 요인을 확인하고, (4) 최적 이하 순응도의 건강 및 경제적 영향을 설명하고, (5) 순응도 개선을 위한 실질적인 지침을 제시하고자 합니다.

‍

차선책 준수에 대한 정의

세계보건기구(WHO)가 2003년 준수에 대한 최초의 공식 정의를 발표하기 전에도 준수 또는 순응에 대한 많은 정의가 문헌에서 찾을 수 있습니다.7,18 이전과는 달리 약물 요법에만 국한되지 않고 식단 및 생활 습관 변화와 같은 질병 관리의 모든 측면을 포함했습니다. 따라서 순응도는 약물 복용, 식단 준수, 생활 습관 변화 실행 등 개인의 행동이 의료진의 합의된 권고에 부합하는 정도로 정의되었습니다. 2009년에는 다양한 전문 분야에서 환자 치료에 관여하는 80명이 한자리에 모인 복약 순응도에 관한 합의 회의가 열렸습니다. 이 합의 회의의 결과로 2012년에 새로운 분류법이 발표되었습니다.19 이 간행물에서 저자들은 복약 순응도 및 순응도 관리와 같은 과정을 이러한 과정을 연구하는 학문, 즉 순응도 관련 과학과 구분했습니다. 이러한 합의에 따르면 복약 순응도는 시작, 이행, 중단의 세 가지 주요 구성 요소로 특징지어지는 과정입니다. 약물 복용 시작은 처방 후 첫 번째 약물을 복용할 때까지의 기간입니다. 임상 연구에서 4~5%의 환자는 임상시험 등록을 수락했음에도 불구하고 치료를 시작하지 않습니다.5 임상에서는 고혈압 치료를 받는 환자뿐만 아니라 당뇨병이나 이상지질혈증 치료를 받는 환자에서도 20%의 비율로 치료 미시작이 훨씬 더 빈번하게 발생하는 것으로 나타났습니다.20 그러나 이러한 현상은 국가와 약물에 대한 접근성에 따라 상당히 다를 수 있습니다.

투약 요법의 이행은 환자의 실제 투약량이 처방된 투약 요법과 어느 정도 일치하는지를 의미합니다. 이 복약 순응도 요소는 완전한 투약 이력을 제공하는 방법을 사용하여 평가하는 것이 가장 좋으며, 따라서 매일의 약물 섭취량 변동에 대처하는 것이 중요합니다.19 복약 순응도가 낮을 경우, 간혹 건망증이나 부주의로 인해 치료가 중단되는 기간이 다소 길어지는 것이 일반적입니다. 이러한 후자의 경우 의도적이거나 비의도적일 수 있지만, 대부분의 경우 환자가 약물 복용을 생략하려는 의도가 분명하지 않습니다. 투약 이력을 확인할 수 있는 경우, 추가적인 이행 매개변수를 정의하고 정량화할 수 있습니다. 여기에는 처방된 약을 복용한 비율, 정확한 횟수의 약을 복용한 일수의 비율(복용 준수), 투약 간격을 준수하여 제 시간에 복용한 비율(타이밍 준수), 환자가 일시적으로 약 복용을 중단하는 시간 간격인 약물 휴약일 수가 포함됩니다. 그러나 약물 순응도를 정량적으로 정의할 수 있는 임계값이 정해져 있지 않아 그 이하일 경우 약물 순응도가 낮은 것으로 간주할 수 있습니다. 실제로 80%라는 임의의 임계값이 양호한 순응도를 정의하기 위해 문헌에서 자주 사용되지만, 이 임계값이 적절하다는 증거는 거의 없습니다.21 실제로 80%의 순응도는 그림 1에서 볼 수 있듯이 다양한 방법으로 얻을 수 있으며, 이러한 다양한 프로파일은 임상적 영향 측면에서 서로 다른 결과를 초래할 수 있습니다. 이러한 맥락에서 처방된 약물의 약리학적 프로필, 특히 작용 지속 시간은 복용량 누락이 혈압 조절에 미치는 영향을 결정하는 주요 요인입니다.22 또한, 예를 들어 경증 고혈압 환자와 중증 저항성 고혈압 환자의 경우 복용량 누락의 임상적 결과가 다를 수 있습니다.

‍

마지막으로, 중단은 치료의 종료를 의미하며, 다음 투여를 생략하고 그 이후에는 치료가 중단됩니다. 이 매개변수를 사용하면 치료 시작과 중단 직전 마지막 투약 사이의 기간인 지속성을 정의할 수 있습니다. 지속성 미달은 고혈압 치료 순응도 저하의 가장 흔한 원인 중 하나로, 환자의 50%가 1년이 지나 치료를 중단하는 것으로 나타났습니다.5 특히 새로 치료를 시작한 고혈압 환자에게서 많이 나타납니다,23,24 그리고 40세 미만의 환자에서 중단의 위험이 더 높은 것으로 보입니다.25 고혈압 치료를 위해 처방되는 약물 클래스의 선택은 본질적으로 부작용 프로필로 인해 순응도와 지속성에 영향을 미칩니다,23,26,27 약물 종류만큼이나 투약 빈도도 중요한 역할을 할 수 있습니다.28 환자가 장기간 약을 복용하지 않으면 혈압 조절에 큰 영향을 미치기 때문에 지속성이 부족하면 혈압 조절에 큰 영향을 미칩니다.

최근에는 약국 또는 의료 데이터가 포함된 대규모 전산 관리 건강 데이터베이스의 사용이 점점 더 보편화되고 있으며 새로운 의학적 근거의 원천이 되고 있습니다.29,30 이러한 데이터베이스를 통해 약물 처방은 물론 대규모 환자 그룹의 약물 사용 패턴과 약물 지속성을 평가할 수 있습니다. 이러한 데이터베이스는 정확한 투약 이력을 제공하지는 않지만, 일정 기간 동안의 약물 처방, 시작 및 리필에 대한 정보를 제공하여 약물 지속성을 계산할 수 있게 해줍니다.25,31 때로는 이러한 데이터를 사망이나 심혈관 질환과 같은 사건 발생과 연관시킬 수도 있습니다. 이 접근 방식을 사용하여 일반적으로 계산되는 주요 매개변수는 처방이 적용되는 일수의 백분율입니다.32 또는 특정 기간 동안 총 의약품 공급 일수 대비 총 의약품 공급 일수의 비율로 정의되는 의약품 보유 비율입니다. 또한 처방 날짜부터 시작하여 복용 시작까지의 시간을 포함하는 지표인 신규 처방약 갭을 계산할 수도 있지만, 이는 약물 보유 비율과는 다릅니다.33

‍

차선책 준수: 기여 요인 및 관련 요인

WHO 2003 보고서에서 장기 치료법 준수: 행동에 대한 증거,18 에서는 "환자가 치료를 따르는 능력은 하나 이상의 장벽으로 인해 종종 손상됩니다... 순응도를 높이기 위한 개입에는 이러한 장벽을 목표로 하는 여러 요소가 필요하며, 의료 전문가는 모든 잠재적 장벽을 평가하기 위해 체계적인 프로세스를 따라야 합니다."라고 언급했습니다. 지난 15년 동안 순응도에 관한 문헌이 발전했지만 2003년 보고서에서 제시한 순응도의 5가지 차원은 여전히 유용합니다(표 2). 이러한 5가지 차원에 대한 개념적 이해는 항고혈압 치료의 더 많은 건강 혜택을 실현하기 위한 효과적인 다요소 개입의 설계, 실행 및 개선의 전초로서 최적이 아닌 순응도에 기여하는 요인에 대한 보다 포괄적인 평가에 정보를 제공할 수 있습니다.

‍

사회 인구학적, 경제적, 환경적 요인

표 2에 나열된 이 그룹의 여러 요인 중 다수는 최적이 아닌 준수와 관련이 있습니다.6,7,11,34 그러나 연령, 소득, 인종-민족과 같은 모든 요인이 모든 연구에서 순응도와 일관되게 관련되어 있는 것은 아닙니다. 여러 사회인구학적 및 임상적 변수를 결합하여 임상적으로 유용한 순응도 예측 변수를 도출하려는 시도가 있었지만, 순응도와 비순응도 환자 그룹 간에 유의미한 차이가 있었습니다. 그러나 이러한 변수의 조합으로 개발된 종합 점수는 예측 모델이 개발된 개인에 대해서도 임상적으로 유용한 변별력을 제공하지 못할 수 있습니다.35 이 범주에 속하는 장애가 있는 모든 환자에게 솔루션을 제공하는 시스템을 설계하기보다는 신뢰할 수 있는 방법을 사용하여 특정 환자에서 최적이 아닌 순응도를 감지한 다음 이 차원의 특정 요인을 식별하는 것이 더 효과적인 전략일 수 있습니다(많은 환자가 순응하는 경우). 이 진술은 다양한 사회인구학적, 경제적, 환경적 장벽을 겪고 있는 개인이 겪는 실제적인 순응도 문제를 최소화하기 위한 것이 아니라 장벽에도 불구하고 많은 개인이 순응하고 있다는 것을 나타내기 위한 것입니다.

무보험 및 민간 보험에 가입한 성인의 시간 경과에 따른 고혈압 조절은 일반적으로 알려진 3가지 혈압 조절 예측 인자로 결과를 예측하는 데 한계가 있음을 간접적으로 보여주는 한 가지 예입니다. 미국의 공공 및 민간 보험에 가입한 성인은 1988년부터 2010년까지 혈압 조절이 거의 동일했습니다,36 이 기간 동안 약 22%의 절대적인 혈압 조절 개선이 있었습니다. 그러나 공공 보험에 가입한 그룹은 민간 보험에 가입한 그룹보다 소득이 낮고 교육 수준이 낮은 소수 인종-민족의 비율이 더 높았는데, 이 세 가지 요인은 종종 최적이 아닌 순응도를 예측하는 요인으로 꼽힙니다.

‍

건강 관리 팀/건강 관리 시스템

환자와 의료진 간의 관계의 질, 의료진의 의사소통 스타일, 치료 결정의 환자 중심성 등이 모두 순응도에 영향을 미칩니다.6,7,11,34,37,38 신뢰는 대부분의 인간관계에서 가장 중요한 통화이며, 이는 특히 의료 서비스에 적용됩니다. 환자는 의료진이 유능하고 관리 결정에 있어 자신의 이익을 최우선으로 고려한다는 확신을 가져야 합니다. 협력적인 의사소통 스타일과 순환적이고 반사적인 질문을 포함하는 의사소통은 변호사가 증인에게 반대 심문을 하는 것과 같은 단선적이고 전략적인 질문 스타일보다 더 효과적입니다. 따라서 '약은 드셨나요?' 또는 '저염식 식단을 따르지 않는 이유는 무엇인가요?'라는 질문은 '약이 너무 비싸거나 불쾌한 부작용을 일으키는 등 약에 문제가 있나요?' 또는 '저염식 식단이 어떤 영향을 주나요?' 또는 '저염식 식단에 어떤 어려움이 있나요?'라는 질문보다 덜 효과적입니다.

어떤 약을 복용할지 결정하는 데 참여하는 환자는 참여하지 않는 환자보다 복약 순응도가 더 높습니다.39 소수 인종-민족은 백인 성인에 비해 치료 결정에 참여하는 빈도가 낮으며, 이는 소수 인종-민족의 치료 순응도를 낮추는 요인으로 작용할 수 있습니다.40 팀 기반 치료와 잘 작동하는 환자 중심 의료기관은 이러한 요인이 없는 경우보다 치료 순응도 및 위험 요인 관리가 더 잘되는 것으로 나타났습니다.41,42 최적의 커뮤니케이션이 이루어지지 않을 뿐만 아니라 과로와 소진에 시달리는 임상의는 환자의 치료 순응도에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 임상의와 직원은 일반적으로 효과적인 팀 기반 치료 방식에서 더 행복하고 생산적이며, 임상의의 소진도 감소합니다.42 종종 임상의와 직원은 예약이나 처방전 리필을 놓치거나 약물 또는 거의 항상 효과적인 약물 조합에 대한 치료 반응이 좋지 않은 경우와 같이 최적이 아닌 순응도와 관련된 주요 단서를 인식하지 못하는 경우가 많습니다.43

임상의, 직원 및 관리자가 하루를 보내고 모든 문서 및 청구 요건을 완료하는 데 모든 시간과 에너지를 소비하는 적응형 예약이 없는 진료 환경은 환자 치료, 순응도 및 결과를 개선하기 위한 건설적인 변화를 구현할 수 없습니다.44 양질의 치료를 중시하고 질 개선을 지원하는 시간, 리소스 및 보고서를 사용할 수 있는 적응형 예비군이 있는 진료 환경은 환자 참여, 순응도 및 결과를 향상시킬 수 있는 위치에 있습니다.

치료 및 약물에 대한 접근성과 비용은 임상 결과와 순응도에 있어 분명히 중요한 요소입니다.6,7,11,18,34,45 미국의 무보험 성인들은 1988년과 2010년 사이에 고혈압 관리가 크게 개선되지 않은 반면, 인구통계학적으로 유사한 공공(정부) 후원 건강 보험을 가진 그룹은 민간 건강 보험을 가진 더 부유하고 교육 수준이 높은 그룹과 거의 동일한 고혈압 관리 능력을 보였습니다.36 앞서 언급한 바와 같이, 보험에 가입한 두 그룹은 이 기간 동안 고혈압 관리가 약 22% 절대적으로 개선되었으며, 이는 보험에 가입하지 않은 성인의 경우 개선되지 않은 것과는 뚜렷한 대조를 이룹니다. 또한, 미국에서 표준이었던 진료량과 임상 문서에 주로 집중된 의료비 지급은 환자의 치료 순응도와 주요 임상 결과를 뒷받침하는 데 장애가 됩니다. 예를 들어, 1970년대의 한 연구에 따르면 변수 문서화에 소요되는 시간을 환자 교육 및 지원에 재할당하면 항고혈압제 및 혈압 조절에 대한 순응도가 향상되는 것으로 나타났습니다.45

‍

치료 관련 요인/중재

여러 약물을 함께 복용하는 복합 요법, 특히 매일 여러 약물을 복용하는 요법은 오랫동안 순응도를 떨어뜨리는 장애물로 인식되어 왔습니다.6,7,11,18 또는, 복용하는 약물의 개수, 특히 하루에 한 번 복용하는 단일 알약 조합을 사용하면 순응도와 고혈압 조절이 일관되게 향상되는 것으로 나타났습니다.45,46 치료 목표에 더 빨리 도달하고, 약물 요법을 더 적게 조정해야 하며, 부작용이 없거나 제한적인 환자는 조절 기간이 길고, 약물 요법을 자주 변경하며, 부작용을 경험하는 환자보다 치료 순응도가 더 높습니다.6,7,11,18 고혈압과 같은 장기 만성 질환은 몇 달, 몇 년이 지나면서 치료 지속성이 점진적으로 감소하는 경우가 많습니다.47,48

단일 알약 조합 외에도 임상의는 리필 빈도를 줄이기 위해 처방할 때마다 더 많은 수의 알약을 처방하여 순응도를 더욱 향상시킬 수 있습니다.49,50 또한 고혈압 환자는 고혈압을 조절하기 위해 여러 가지 약을 복용해야 하는 경우가 많으며, 추가 약물이 필요한 다른 만성 질환을 앓고 있는 경우가 많습니다. 여러 약을 동시에 처방받을 수 있도록 리필을 통합하면 복약 순응도를 높일 수 있습니다.51

‍

상태 관련 요인/개입

특히 노화가 진행되는 성인 고혈압 환자는 여러 만성 질환과 다약제를 복용하는 경우가 많아 복약 순응도에 악영향을 미칠 수 있습니다. 주요 우울증 및 기타 정신질환은 약물이나 알코올 남용, 치매와 마찬가지로 복약 순응도에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.52,53 흥미롭게도 노인 환자의 기억력 변화는 처방된 것보다 더 많은 약물을 복용하여 약물 독성을 유발할 수 있는 과다 복용뿐만 아니라 복약 순응도 저하를 초래할 수 있습니다.54 주요 장애와 삶의 질 저하가 복약 순응도에 부정적인 영향을 미치는 것은 당연한 일입니다,55 특히 약물이 장애를 완화하거나 삶의 질을 향상시키지 못하는 경우 더욱 그렇습니다. 이와 관련하여 만성 무증상 질환과 유사한 중증 만성 증상도 마찬가지입니다,56 는 복약 순응도에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.

‍

환자 관련 요인/중재

2003년 WHO 순응도 보고서에서 언급했듯이, 순응도를 이해하고 개선하려는 노력의 주된 초점이 환자 관련 요인에 맞춰져 있어 순응도의 다른 측면이 수행하는 중요한 역할에 대한 관심이 줄어들 수 있습니다.18 대부분의 중재는 환자 관련 요인에 중점을 두어 순응도를 개선할 수 있지만, 순응도의 다른 차원을 고려하지 않으면 일반적으로 순응도 및 관련 임상 결과가 최선이 아닌 차선의 개선으로 이어집니다. 이러한 다른 차원의 중요성을 강조하기 위해 2003년 WHO 보고서와 이번 검토에서는 환자 관련 요인이 중요하다는 점을 마지막으로 제시했습니다.

일부 환자는 진단을 받아들이지 않으며, 이는 분명히 치료 순응도에 큰 장애가 됩니다. 진단을 부정하지는 않지만, 다른 환자들은 현재 증상이 없는 질환이 관상동맥 심장 질환, 만성 심부전, 뇌졸중 또는 치매와 같이 증상이 있고 생명을 위협하는 질환을 포함하여 향후 건강 위험에 미치는 잠재적으로 심각한 영향을 인식하지 못할 수 있습니다. 환자가 처방약이 고혈압 조절에 효과가 없거나 주요 부작용이 발생할 가능성이 있다고 인식하는 경우 복약 순응도에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 고혈압과 그 결과에 대한 지식 부족은 논리적으로 복약 순응도 저하와 관련이 있습니다. 그러나 교육에만 기반한 순응도 중재는 종종 최적의 결과가 아닌 차선의 결과를 초래합니다,6,7,11,18,34,57 교육은 종종 성공적인 다방법 개입의 구성 요소이지만. 순응도에 부정적인 영향을 미치는 일반적인 오해의 한 예로 고혈압이라는 용어는 너무 많은 환자에게 스트레스나 행동 문제가 혈압 상승의 근본 원인이라는 의미를 내포하고 있습니다.58 실제로 고혈압에 대한 이러한 인식을 가진 환자는 항고혈압제를 복용할 가능성이 낮습니다.

건망증은 복약 순응도를 떨어뜨리는 흔한 원인이며, 복약 순응도를 개선하는 여러 가지 방법의 개입이 이러한 장벽을 해결한다는 증거가 이를 뒷받침합니다.1-5 낮은 자기 효능감 또는 질환이나 질병을 효과적으로 자가 관리할 수 있는 능력에 대한 자신감 부족은 복약 순응도를 저해하는 또 다른 장애물로 자주 보고되고 있습니다.6,7,11,18,34,59

전통 의학이나 서양의학 대신 대체 약물을 사용하는 환자는 처방약을 잘 따르지 않습니다.60,61 대체 요법에 대한 선호도는 미국에서는 백인보다 흑인 성인에게 더 흔한 것으로 보이며, 이는 전자의 경우 약물 순응도를 낮추는 데 기여할 수 있습니다.62

미래 할인에 대한 인식과 조사는 덜 이루어지고 있습니다. 미래를 더 높은 비율로 할인하는 개인은 만성 질환에 대한 약물 복용을 포함한 예방적 건강 행동에 참여할 가능성이 낮은 것으로 보이지만, 추가 연구가 필요합니다.62-64 즉, 고혈압이 심각한 질환이며 치료가 효과적이라는 것을 이해하더라도 환자가 그 결과가 5년 이상의 미래 날짜에 발생할 것이라고 믿는다면 현재에는 가치가 없다고 생각하면 치료 순응도를 높이는 데 불충분할 수 있습니다.

간략한 섹션 요약

여러 증거에 따르면 복약 순응도는 복잡하고 다차원적인 변수입니다. WHO 2003 보고서는 순응도에 영향을 미치는 여러 변수를 그룹화하는 데 유용한 개념적 모델(표 2)을 제공합니다.18 이 개념적 모델은 비순응을 식별하고 순응도를 높이기 위한 개입을 설계, 평가 및 수정하기 위한 효과적인 접근법을 알려주는 역할을 할 수 있습니다.

‍

저항성 고혈압에 대한 특별한 참조를 통한 차선책의 순응도 및 유병률 감지

약물 치료가 주로 증상을 억제하는 것이 아니라 예방 목적으로 사용되는 만성 질환의 경우, 장기적인 복약 순응도를 유지하기가 특히 어렵고 치료 중단의 위험이 매우 높습니다. 따라서 다양한 심혈관 약물 중 항고혈압제 및 지질 저하제 처방의 미복용률이 가장 높습니다.65 또한 이러한 임상 조건에서 2년 후에도 치료를 계속 유지하는 환자는 약 절반에 불과했습니다.23,66 관심의 대상, Naderi 등67 은 일차 및 이차 심혈관 예방에서 50% 범위의 비슷한 낮은 수치를 발견했습니다. 따라서 실제 생활에서 항고혈압 요법을 장기간 중단하는 것은 매우 흔한 일입니다.23 이 롬바르디아 데이터베이스를 분석한 결과에서도 알 수 있습니다.

설문조사, 메타 분석 및 임상 진료 지침에서 복약 순응도 저하가 조절되지 않는 고혈압의 주요 원인으로 인식되고 있지만, 복약 순응도 저하를 감지하는 것은 모든 의사와 의료 파트너에게 여전히 주요 과제로 남아 있습니다. 실제로 현재까지는 임상 진료에서 복약 순응도를 평가할 수 있는 간단하고 저렴하며 신뢰할 수 있는 방법이 없습니다. 표 3에서 볼 수 있듯이 간단한 방법은 상대적으로 신뢰도가 낮고, 최상의 정보를 제공하는 방법은 인프라 측면에서 더 비싸고 까다로운 경향이 있습니다. 약물 순응도를 평가하는 이상적인 방법은 환자나 임상시험 담당자가 데이터를 검열하거나 조작하기 어렵거나 불가능한 방식으로 투약 이력 데이터를 안정적으로 수집, 저장, 분석, 전달할 수 있어야 합니다.21 현재 사용 가능한 시스템 중 이러한 기준을 모두 충족하는 시스템은 없습니다.

‍

항고혈압제 미순응으로 인한 건강 결과 및 경제적 영향

항고혈압제를 최선이 아닌 방법으로 복용하는 경우의 부정적인 영향은 여러 가지가 있으며(표 4), 잠재적으로 경제적으로도 큰 영향을 미칠 수 있습니다.

이 표는 부작용의 범주를 나눈 것으로 인식될 수 있지만, 효과적인 처방약의 순응도가 낮을 때 발생할 수 있는 부적절하거나 치료되지 않은 고혈압의 광범위한 영향을 인식하는 것이 중요합니다. 복약 순응도를 최적화하기 위해서는 통합적인 접근이 필요하므로 이 목록이 임상의와 환자, 의료비 지불자 및 정책 입안자의 관점에서 복약 순응도의 가치를 높이는 데 도움이 되기를 바랍니다. 하지만 한 가지 주의할 점이 있습니다. 표 4의 항목을 확대하기 전에 비순응으로 인한 부작용을 과대평가할 수 있는 가능성을 인식하는 것이 중요합니다. 복약 순응도가 높은 환자와 낮은 환자 사이의 혈압 감소 또는 고혈압 조절 이외의 차이가 부작용 결과의 상당 부분을 차지할 수 있다는 증거가 있습니다.7,144-146 예를 들어, 순응도가 높은 환자는 일반적으로 예방적 건강 조치에 대해 더 긍정적인 태도를 보이며, 이는 여러 결과에 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다.7,144

최적이 아닌 준수에 따른 건강 결과

문헌에는 최적이 아닌 복약 순응도로 인한 여러 가지 임상적 부작용이 기록되어 있습니다. 이러한 부작용에는 조절되지 않는 고혈압과 고혈압 위기가 포함됩니다. 또한 최적이 아닌 순응도는 혈관 경직, 좌심실 비대(LVH), 미세 알부민뇨 등 심혈관 질환의 위험 증가와 관련된 다양한 표적 장기 변화와도 관련이 있습니다. 또한 복약 순응도 저하는 급성 관상동맥 증후군, 뇌졸중, 일과성 허혈 발작, 만성 심부전, 사망률 등 여러 가지 심혈관계 부작용과도 관련이 있습니다.

조절되지 않는 고혈압 및 더 심한 고혈압으로의 진행

혈압이 조절되는 고혈압 환자는 혈압이 조절되지 않는 환자보다 항고혈압 약물 요법을 더 잘 따른다는 증거가 있습니다.116,117 반대로, 치료를 계속하는 환자는 장기적인 혈압 목표를 달성할 가능성이 더 높습니다.118

고혈압 위기

고혈압에 대한 초기 무작위, 이중 맹검, 위약 대조 연구 중 일부는 고혈압을 치료하면 혈압이 더 심하게 높아지는 것은 물론 악성 고혈압으로의 진행이 감소한다는 것을 보여주었습니다.147,148 비슷한 맥락에서, 최근에는 복약 순응도가 낮은 것이 고혈압 위기의 발생과 관련이 있다는 보고도 있습니다.119

혈관 경직도

동맥 맥파 속도로 측정한 혈관 경직도가 높을수록 주요 심혈관 질환(복합 심근경색, 불안정 협심증, 심부전 또는 뇌졸중)이 처음 발생할 확률이 임상적, 통계적으로 유의미하게 증가하는 것으로 나타났습니다.149 항고혈압제 순응도가 낮을수록 24시간 외래 혈압 모니터링을 통해 얻은 동맥 경직도가 증가하는 것으로 나타났습니다.120

좌심실 비대

고혈압 발견 및 추적 연구에서 단계적 관리 치료를 받은 5년 동안 고혈압이 있는 흑인 또는 백인 성인에서 심전도 검사를 통한 LVH 발생은 발생하지 않았습니다. 그러나 단계적 관리 요법을 완료한 후 7년간 추적 관찰한 결과, 특히 흑인 성인에서 LVH가 비교적 흔하게 발생했습니다.121 저자들은 특히 추적 관찰 기간 동안 흑인 남성의 항고혈압제 순응도가 크게 감소했으며, 이러한 사실이 LVH 발생에 기여한 것으로 보고 있습니다. 또 다른 보고서에서는 급성 뇌졸중을 겪은 환자에서 심전도 검사를 통한 LVH가 뇌졸중 전 항고혈압제 약물 순응도 저하와 유의미한 관련이 있는 것으로 나타났습니다.122

미세 알부민뇨 및 거대 알부민뇨

한국인 성인 고혈압 환자 4만 473명 중 2657명이 소변 알부민/크레아티닌 수치가 30μg/mg 이상이었고, 이 중 499명은 300μg/mg 이상이었습니다. 항고혈압제의 낮은 순응도는 알부민뇨의 존재와 독립적으로 관련이 있었습니다.123

급성 심근경색, 뇌졸중 및 만성 심부전을 포함한 심혈관 질환

조절되지 않는 고혈압, 고혈압 위기 및 심혈관 질환의 여러 위험 요소와 순응도 저하 사이의 연관성을 고려할 때, 순응도 저하와 주요 심혈관 질환의 연관성이 있을 것으로 예상됩니다.124-130 일부 보고서에는 1,978,919명의 환자를 대상으로 한 메타 분석과 242,594명의 고혈압 환자를 새로 치료한 이탈리아 롬바르디아 지역과 같이 매우 많은 수의 환자를 대상으로 한 보고서가 포함되어 있습니다.125,126 또한, 최적 이하 순응도는 심근경색, 뇌졸중, 만성 심부전 등 복합 심혈관 질환의 개별 구성 요소와도 관련이 있는 것으로 나타났습니다.127,128,131

만성 신장 질환

일반적으로 약을 제대로 복용하지 않는 것은 만성 신장 질환의 진행을 더 빠르게 하는 것과 관련이 있습니다.132 또한, 특히 항고혈압제의 최적 이하 순응도는 말기 신장 질환 발생 위험 증가와 독립적으로 연관되어 있습니다.133

인지 기능 및 치매

인지 기능 장애와 치매는 노인 환자의 복약 순응도 저하의 잘 알려진 원인입니다.53,54 약물 관리 작업을 계획, 조직 및 실행하는 능력을 손상시키기 때문입니다. 혈압 조절은 인지 기능 장애와 치매 예방에 중요한 역할을 하기 때문입니다,134 항고혈압제를 잘 준수하는 것이 유리합니다. 인지 기능 장애 또는 치매 환자의 약물 순응도를 개선할 수 있다는 연구 결과가 있지만, 실제로 건강 결과 감소에 명확한 영향을 미친다는 것을 입증한 연구는 없습니다.135

응급실 및 병원 입원

2005~2007년 미국 국립 병원 외래 진료 조사에 따르면 응급실 입원의 ≈13%가 복약 불이행과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 고혈압으로 인한 응급실 방문 가능성은 복약 불이행과 밀접한 관련이 있었습니다.136,137 또한 복약 불이행과 관련된 응급실 입원의 20%가 병원 입원으로 이어진 반면, 복약 불이행과 관련이 없는 응급실 입원은 12.7%에 그쳤습니다. 다른 보고에 따르면 항고혈압제 복약 순응도가 낮은 성인의 경우 심혈관 관련 사건으로 인한 입원 횟수가 더 많은 것으로 나타났습니다.127,137

삶의 질 향상

혈압 수치를 140/90 미만으로 더 집중적으로 고혈압을 조절할수록 더 집중적인 치료 또는 더 낮은 혈압 수치로 인한 더 심각한 부작용이 더 많이 발생했습니다.150,151 그러나 다른 데이터에 따르면 고혈압을 더 잘 조절하고 혈압 약물을 더 잘 준수하는 것이 삶의 질과 관련이 있는 것으로 나타났습니다.138

장애 및 업무 생산성 저하

허혈성 심장 질환은 1990년과 2016년 미국에서 장애로 인한 기대여명 감소의 주요 원인으로 1990년에는 뇌졸중이 10위, 2016년에는 12위를 차지했습니다.139 조절되지 않는 고혈압은 두 질환의 주요 원인입니다. 스스로 보고한 항고혈압제 약물 순응도가 낮을수록 업무 장애 및 프레젠테이션 장애, 즉 개인은 존재하지만 생산성이 떨어지는 것과 관련이 있었습니다.140

더 큰 의료 비용

미국에서는 최적 이하 준수율이 전체 의료 비용의 최대 10%를 차지하는 것으로 추정됩니다.141 대형 제조업체의 직원과 65세 미만의 부양 가족 중 복약 순응도 및 고혈압과 관련하여,142 고혈압 관련 의료 비용은 순응도가 80%~100%인 그룹이 4871달러/년으로 순응도가 낮은 4개 그룹(4878~6062달러/년)보다 낮았습니다. 마찬가지로, 순응도가 높은 고혈압 성인의 총 의료 비용(8386달러)은 순응도가 낮은 나머지 4개 그룹(8929~1만 238달러)보다 낮았습니다. 다른 보고서에서143 고혈압 환자 112,757명에 대한 데이터는 대형 약국 혜택 관리자로부터 입수했습니다. 복약 순응도가 높은 환자의 연간 약품비는 낮은 환자보다 429달러 더 높았지만 연간 의료비 지출은 3908달러 더 낮았습니다.

대규모 청구 데이터베이스를 분석한 결과, 혈압약 순응도가 80%~100%인 고혈압 환자($7182, n=467 006)의 연간 평균 의료비가 60%~79%인 환자($7560, n=96226)와 60% 미만인 환자($7995, n=62338)보다 낮은 것으로 나타났습니다.137 중등도 및 낮은 순응도를 보인 환자는 높은 순응도를 보인 환자보다 심혈관 질환으로 응급실 및 병원에 입원할 가능성이 더 높았습니다.

관찰 데이터에서 도출된 모델에서는 이상적인 준수율과 실제 준수율 모두 생존 이점과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 비준수 대비 실제 준수에 따른 추가 비용은 기대수명 증가당 3,585달러로 추정되었습니다.137 여러 보고서에 따르면 일반적으로 최적이 아닌 복약 순응도와 특히 심혈관 질환 및 고혈압 치료제의 순응도가 더 높은 의료 비용과 관련이 있다고 하지만, 다른 증거에 따르면 기대수명 증가당 증분 비용이 증가하는 것으로 나타났습니다.

임상 관리/차선책 순응도 완화

치료 순응도 저하가 감지되면 장기적인 순응도를 개선하고 유지하기 위한 개입을 시행하는 데 중점을 두어야 합니다. 이는 환자뿐만 아니라 차선책 준수에서 이미 부분적으로 논의한 바와 같이 의사, 의료 시스템 및 의료 치료 자체와 관련된 여러 가지 접근 방식을 사용하여 달성할 수 있습니다: 이 검토의 기여 요인 및 관련 요인에서 이미 일부 논의되었고 표 5에 설명되어 있습니다. 가능한 다양한 중재에도 불구하고 1996년부터 2014년 사이에 수행된 복약 순응도 개선을 위한 중재에 대한 메타 분석 및 체계적 검토에서는 만성 건강 문제에 대한 현재의 복약 순응도 개선 방법이 대부분 복잡하고 효과적이지 않으며 효과 크기가 작다는 결론을 내리는 경향이 있었습니다.152-155 또한 한 가지 접근법이 다른 접근법보다 복약 순응도를 높이는 데 더 낫다는 것을 입증하기 어려웠으며, 여러 접근법을 조합하는 것이 가장 좋은 것으로 나타났습니다.

‍

‍